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不良之谁与争锋
2023-01-23

不良之谁与争锋】倚天不出谁与争锋  去年参加HIMSS的会前培训课闹了个笑话。课程中讲师突然问会场谁是“Provider”,要求Providers举手并加入一个讨论组。当时我正在下面和一个巴西同行聊得热闹,一想,我们都是电子病历系统提供商啊!就举手加入了。五分钟以后才发现,同组的都是医院的人(Healthcare Service Provider),我们两个非英语国家的同学尴尬退出。

后来读到东南大学出版社的《揭秘美国医疗制度及其相关产业》,才逐步意识到在美国的医疗行业中,Payer(支付者) 和 Provider(医疗服务提供者) 之争是一个“永恒的主题”。

从图中可以看出,由政府医保、商业医保和患者自付三部分组成的“支付者”是医疗机构的收入来源。数据表明,截至2009年,82%以上的医院收入额度来自于政府医保和商业医保(其余18%中有7%来自于慈善捐赠,真正由患者自己直接掏口袋支付的只占11%)。

在国内医院工作过的同行都知道:一旦医保支付占医院收入的20%以上,医院财务和医务部门的重要任务就是保证日常运行中对医保规则的符合度,随着这个比例的上升,医院和医保之间你来我往的讨价还价就越来越重要。由于医保申报的工作如此复杂,以至于一个从属于收费系统的单纯医保支付接口已经远远不能满足需要,于是出现了一个独立的医院信息系统分类“收入管理系统”(Revenue Cycle Management)——此系统与医院的影像系统、财务系统等信息系统平行,普及率接近100%。其中被定义为“新一代RCM”(Next Generation Revenue Cycle Management)的收入管理系统中囊括了入出转、患者预约、医保接口、合同管理、患者主索引、信用收款、收费系统、医保用电子病历、患者支付门户、医保支付进度跟踪、医保支付规则设定等等功能细节。

当然,对于政府和商业医保公司来说,医保支付工作也是同样紧迫而复杂,尤其是商业医保组织还要考虑到同业竞争和大客户服务,他们在医保支付条件设定、具体医保项目审核、参保人条件审核方面也有一个庞杂的信息系统来帮助作出决策。对于商业医保公司来说,医保基金的管理成本高达15%~20%,其中的工作量不可低估。

业务成熟度决定系统成熟度。在美国医疗体系中的Payer和Provider之间精细成熟的业务造就了精确复杂的信息系统。

而在奥巴马医改中,对于电子病历使用有效性的检验和激励计划“Meaningful Use”就是通过联邦医保这个最大的Payer来实现的。过程很简单,首先通过各个医疗机构能够发送给联邦医保系统的电子病历数据内容规范性和数据覆盖百分比来验证医院电子病历系统的功能和使用频率,其次通过数据内容的比对(急诊入院率和再入院率)来考察医院治疗结果的有效性,最后结合相对应的医保支付政策奖励电子病历使用率高且临床治疗效果好的医疗机构。Payer四两拨千斤的政策直接改变了Provider的信息化使用水平和效果。

反观国内的医保,不论是成熟稳健的职工医保还是欣欣向荣的新农合,抑或是遍地开花的城市居民医保,都没有讲医院临床信息系统数据利用纳入医保支付的考量内容,甚至在医疗机构大胆投入临床信息化建设的时候隔岸观火。没有Payer参加的医疗信息化大戏略显寂寥。

想起一句老话:武林至尊,宝刀屠龙,号令天下,莫敢不从,倚天不出,谁与争锋。